| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | YARA ÖRTÜSÜ YUMUŞAK SLİKON KÖPÜK 17,5 (±2,5) CM X 17,5 (±2,5) CM | adet | 180 | | |
| 2 | DERMAL TEDAVİ İÇİN ELDİVEN (PEDİATRİK) (2 YAŞ ÜSTÜ) | adet | 12 | | |
| 3 | ELASTİK, KOHEZİV FİKSASYON BANDAJI (10 (±2) CM X 20 (±5) M) GÖVDE | adet | 12 | | |
| 4 | ELASTİK, KOHEZİV FİKSASYON BANDAJ 6 (±2) CM X 20 (±5 M) KOL VE BACAK | adet | 12 | | |
| 5 | LİPOKOLLOİD YARA TEMAS TABAKASI (YUMUŞAK) 20 (±5) CM X 30 (±5) CM | adet | 180 | | |
| 6 | DERMAL TEDAVİ İÇİN ÇORAP (2 YAŞ ÜSTÜ) | adet | 12 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |