| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 2 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 3 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 4 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 5 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 6 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 7 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 8 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 9 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 10 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 11 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 12 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 13 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 14 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 15 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 16 | 16 kalem tüketim malzemesi alımı | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |