| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Köpük Tabak 5 Gözlü | 1/4 galon(qt) | 5.000 | | |
| 2 | Plastik Çatal | 1/4 galon(qt) | 2.000 | | |
| 3 | Plastik Kaşık | 1/4 galon(qt) | 5.000 | | |
| 4 | Z Katlamalı Peçete ( 200 Lü Paket ) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 5 | Dispanser Peçete (200 Lü PAket) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 6 | Çift Katlı Tuvalet Kağıdı ( 24 Lü Paket ) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 7 | Mop Bezi ( 60 Cm) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 8 | İşçi Eldiveni ( Çift ) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 9 | Jumbo Boy Çöp Poşeti ( 80*110 Ölçülerinde 650 Gr Sİyah ) | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |