| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ASİTLEME GEREKTİRMEYEN KENDİNDEN JENERASYONLU BONDİNG | kutu | 50 | | |
| 2 | ATEŞ SPATÜLÜ (BÜYÜK BOY) | adet | 10 | | |
| 3 | CERRAHİ MAKAS (DÜZ,EĞRİ UÇ) (MUHTELİF SEÇİLECEK) | adet | 5 | | |
| 4 | ÇELİK SEPARE (MHTELİF SEÇİLECEK) | adet | 20 | | |
| 5 | ENJEKTE EDİLEN KALSİYUM HİDROKSİT PATI | kutu | 25 | | |
| 6 | IŞIKLA SERTLEŞEN CAM İYONOMER SİMAN | adet | 15 | | |
| 7 | KOMPOMER DOLGU SETİ | set | 10 | | |
| 8 | IŞINLA SERTLEŞEN BASEPLAK | kutu | 30 | | |
| 9 | İODOFORM PATI (ENJEKTE EDİLEN) | kutu | 5 | | |
| 10 | JUMBO PARLATMA LASTİĞİ (MUHTELİF SEÇİLECEK) | adet | 50 | | |
| 11 | KROŞE TELİ (1.5 MM) | metre | 30 | | |
| 12 | POLİKARBOKSİLAT SİMAN | kutu | 30 | | |
| 13 | POLİSAJ (DETERTRAJ) PASTASI | kutu | 30 | | |
| 14 | POMZA (500 GR) | kutu | 20 | | |
| 15 | SPREADER DENTAL EĞELER (MUHTELİF SEÇİLECEK) | paket | 80 | | |
| 16 | MODELAJ SPATÜLÜ | adet | 35 | | |
| 17 | PROTEZ PARLATMA CİLASI | kutu | 20 | | |
| 18 | HASTA ÖNLÜĞÜ (TEK KULLANIMLIK) | rulo | 200 | | |
| 19 | OKSİJENLİ SU | litre | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |