| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Göz İçi Katlanabilir Hidrofilik Lens ( No:19) | adet | 5 | | |
| 2 | Göz İçi Katlanabilir Hidrofilik Lens ( No:19,5) | adet | 5 | | |
| 3 | Göz İçi Katlanabilir Hidrofilik Lens ( No:20) | adet | 3 | | |
| 4 | Göz İçi Katlanabilir Hidrofilik Lens ( No:20,5) | adet | 3 | | |
| 5 | Göz İçi Katlanabilir Hidrofilik Lens ( No:21) | adet | 5 | | |
| 6 | Göz İçi Katlanabilir Hidrofilik Lens ( No:21,5) | adet | 5 | | |
| 7 | Alcon İnfiniti Uyumlu Fako Kaseti | adet | 10 | | |
| 8 | %2 Hidroksipropil Metilselüloz ( Visköz Dispersive Ovd) Viskoelastik | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |