| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İndometazin 100 mg Supozituvar | adet | 50 | | |
| 2 | Glisin 1.5% 3000 ml İrigasyon Solüsyonu | adet | 60 | | |
| 3 | Adrenalin 1 mg/ml 1 ml Ampul | adet | 2.000 | | |
| 4 | Amikasin sülfat 100 mg 2 ml Ampul/Flakon | adet | 300 | | |
| 5 | Beslenme Destek Tedavisi Gereken Hastalar İçin Oral Beslenmeye Uygun, Lifli, Aromalı, Yüksek Enerji (1,5 Kcal/Ml) İçeren Tam Ve Dengeli Beslenme Solüsyonu 200 Ml Şişe | adet | 1.000 | | |
| 6 | Demir III 50 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 500 | | |
| 7 | Metamizol sodyum (Dipiron) 500 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 1.000 | | |
| 8 | Beslenme Destek Tedavisi Gereken Erişkin Hastalar İçin Oral Alıma Uygun, Lifsiz, Aromalı, 1 Kcal/Ml Enerji İçeren, Standart Ve Dengeli Tam Beslenme Solüsyonu 500 Ml Şişe | adet | 300 | | |
| 9 | Tenoksikam 20 mg IM/IV Flakon | adet | 1.000 | | |
| 10 | Beslenme Destek Tedavisi Gereken Erişkin Hastalar İçin Tüple Beslenmeye Uygun, Lifli, Aromasız, 1 Kcal/Ml Enerji İçeren, Standart Ve Dengeli Tam Beslenme Solüsyonu 500 Ml Torba/Şişe | adet | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |