| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 2.000 | | |
| 2 | YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA TAKİP FORMU | adet | 2.500 | | |
| 3 | GENEL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU | adet | 500 | | |
| 4 | TRANFÜZYON MERKEZİ KAN VE BİLEŞENLERİ NAKİL İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU | adet | 500 | | |
| 5 | SAĞLIK HİZMETLERİ İLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLAR ULUSAL ÖNLEM PAKETİ UYGULAMALARI KONTROL FORMU | adet | 1.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |