| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | VİTRE İÇİ C3F8 (PERFLOUROPROPON GAZI) | adet | 10 | | |
| 2 | VİTRE İÇİ GAZI SF6 | adet | 10 | | |
| 3 | DİSSECSİYON KANÜLÜ 25 G | adet | 200 | | |
| 4 | GLOKOM VALVİ TÜP İMPLANTI (AHMED GLOKOM VALF) | adet | 16 | | |
| 5 | İRİS RETRAKTÖR SETİ | adet | 10 | | |
| 6 | GÖZ İÇİ METİL SELLÜLOZ %2 | adet | 40 | | |
| 7 | H.FOBİK 3 PARÇALI LENS | adet | 200 | | |
| 8 | H.FOBİK MONOBLOK AKRİLİK LENS | adet | 1.000 | | |
| 9 | OFT. SOLÜSYON NA KONDROİTİN SÜLFAT VE NA HYOLURONAT ÇÖZELTİSİ 0,5 | adet | 1.200 | | |
| 10 | OFT.SOLÜSYON %1 NA.HYLURONAT | adet | 1.000 | | |
| 11 | SİLİKON BANT 2.5 mm | adet | 5 | | |
| 12 | SİLİKON SPONGE 3X5 (506) | adet | 10 | | |
| 13 | PARSİYEL OSSİKÜLER REPLASMAN PROTEZİ(PORP), FLUOROPLASTİK | adet | 15 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |