| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM (CENAZE MALZEMESİ) | | | | |
| 1 | Cenaze Hasse Bezi 1.60 Metre | metre | 100.000 | | |
| 2 | Cenaze Hasse Bezi 2.40 Metre | metre | 15.000 | | |
| 3 | Peştamal | adet | 5.000 | | |
| | | | 1.KISIM (CENAZE MALZEMESİ) Toplam Tutar | |
| 2.KISIM (SARF MALZEME) | | | | |
| 1 | Muayene Eldiveni | paket | 5.000 | | |
| 2 | Steril Eldiven | çift | 10.000 | | |
| 3 | Pamuk | kilogram | 1.000 | | |
| | | | 2.KISIM (SARF MALZEME) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |