| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ZİNCİR, EKSANTİRİK, ZAMANLAMA, 2, 4L | adet | 1 | | |
| 2 | FAR, ÖN, SİS | adet | 2 | | |
| 3 | BALATA, TAKIMI, ARKA, FREN, DİSKLİ | adet | 1 | | |
| 4 | BUJİ, ISITMA | adet | 4 | | |
| 5 | VİTES VE SİNYAL KOL | adet | 1 | | |
| 6 | BALATA, DEBRİYAJ, DİSKİ, KMPL. | adet | 1 | | |
| 7 | BASKI, DEBRİYAJ | adet | 1 | | |
| 8 | BİLYA, DEBRİYAJ | adet | 1 | | |
| 9 | SİLİNDİR KMP, DEBRİYAJ | adet | 1 | | |
| 10 | MERKEZ, DEBRİYAJ, ÜST, SİLİNDİRİ | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |