| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 KISIM | | | | |
| 1 | Hasta Bezi (Büyük Boy(Large) | adet | 36.000 | | |
| 2 | Hasta Bezi (Orta Boy(Medium) | adet | 15.000 | | |
| 3 | 16 kg. ve üstü ağırlığındaki çocuklar için hasta bezi | adet | 12.000 | | |
| | | | 1 KISIM Toplam Tutar | |
| 2 KISIM | | | | |
| 1 | Hasta bezi Külot tipi (Büyük Boy(Large) | adet | 24.000 | | |
| 2 | Hasta bezi Külot tipi (Orta Boy(Medium) | adet | 6.000 | | |
| | | | 2 KISIM Toplam Tutar | |
| 3 KISIM | | | | |
| 1 | Bebek Maması | adet | 10.000 | | |
| | | | 3 KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |