| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Manuel Tekerlekli Sandalye | | | | |
| 1 | Standart Boy Manuel Tekerlekli Sandalye | adet | 80 | | |
| 2 | Büyük Boy Manuel Tekerlekli Sandalye | adet | 20 | | |
| 3 | Çocuk Manuel Tekerlekli Sandalye | adet | 15 | | |
| | | | Manuel Tekerlekli Sandalye Toplam Tutar | |
| Refakatçi Kullanımlı Akülü Tekerlekli Sandalye | | | | |
| 1 | Refakatçi Kullanımlı Akülü Tekerlekli Sandalye | adet | 2 | | |
| | | | Refakatçi Kullanımlı Akülü Tekerlekli Sandalye Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |