| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Yazlık Şapka (Bay/Bayan) | adet | 204 | | |
| 2 | Yazlık Pantolon (Bay/Bayan) | adet | 204 | | |
| 3 | Yazlık Arazi Yeleği (Bay/Bayan) | adet | 204 | | |
| 4 | Kışlık Bere (Bay/Bayan) | adet | 204 | | |
| 5 | Kışlık Atkı (Bay/Bayan) | adet | 204 | | |
| 6 | Kışlık Eldiven (Bay/Bayan) | adet | 204 | | |
| 7 | Kışlık Kazak (Bay/Bayan) | adet | 204 | | |
| 8 | Kışlık Pantolon (Bay/Bayan) | adet | 204 | | |
| 9 | Kışlık Yağmurluk veya Rüzgarlık (Bay/Bayan) | adet | 204 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |