| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM | | | | |
| 1 | KEMOTERAPİ MANUEL İLAÇ HAZIRLAMA VE UYGULAMA SETİ TEKLİ | set | 500 | | |
| 2 | KEMOTERAPİ MANUEL İLAÇ HAZIRLAMA VE UYGULAMA SETİ İKİLİ | adet | 500 | | |
| 3 | KEMOTERAPİ MANUEL İLAÇ HAZIRLAMA VE UYGULAMA SETİ ÇOKLU | adet | 1.500 | | |
| | | | 1. KISIM Toplam Tutar | |
| 2. KISIM | | | | |
| 1 | KEMOTERAPİ ELASTOMERİK İNFÜZYON POMPASI 2 GÜNLÜK | adet | 30 | | |
| | | | 2. KISIM Toplam Tutar | |
| 3. KISIM | | | | |
| 1 | NÜKLEER TIP BİRİMİ İÇİN COBALT-57 DOZ KALİBRATÖRÜ REFERANS KAYNAĞI | adet | 1 | | |
| | | | 3. KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |