| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Tıbbi Gaz Alımı | | | | |
| 1 | Tıbbi Gaz Alımı Medikal Oksijen Gazı (Tüpte) | kilogram | 70.000 | | |
| 2 | Tıbbi Gaz Alımı Azot Protoksit (Protoksit D Azot Gazı) | kilogram | 150 | | |
| 3 | Tıbbi Gaz Alımı Medikal Karbondioksit Gazı | kilogram | 10 | | |
| | | | Tıbbi Gaz Alımı Toplam Tutar | |
| Kömür Alımı | | | | |
| 1 | Kömür Alımı (İthal Kömür Fındık) | kilogram | 350.000 | | |
| | | | Kömür Alımı Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |