| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETİ - BÜYÜK | adet | 40 | | |
| 2 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETİ - YIKAMALI - BÜYÜK | adet | 30 | | |
| 3 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETİ - ORTA | adet | 90 | | |
| 4 | İNZİSYON KAPAMA SETİ - BÜYÜK | adet | 30 | | |
| 5 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETİ - YIKAMALI - ORTA | adet | 30 | | |
| 6 | VAKUM YARDIMLI TOPLAMA SETİ | adet | 250 | | |
| 7 | NEGATİF BASINÇLI AÇIK ABDOMEN YÖNETİM SİSTEMİ SETİ i(TÜBAJ SETİ- PED - ÖRTÜ) | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |