| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Alteplaz 50mg Flakon | adet | 300 | | |
| 2 | Metilergometrin Maleat 0,2mg Ampul | adet | 200 | | |
| 3 | Famotidin 20mg Ampul | adet | 3.000 | | |
| 4 | Betametazon Sodyum Fostat 3mg+Betametazon Asetat 3mg içeren Ampul | adet | 200 | | |
| 5 | Amoksisilin Trihidrat 400mg+ Potasyum Klavunat 57mg içeren 70ml Süspansiyon | adet | 100 | | |
| 6 | İnsulin Glarjin 100IU Kalem | adet | 200 | | |
| 7 | Potasyum Sitrat 2170mg+Potasyum Bikarbonat 2000mg içeren Efervesan Tablet | adet | 300 | | |
| 8 | Proksimetakin Hidroklorür %0,5 Göz Damlası | adet | 300 | | |
| 9 | Tobramisin %0,3 içeren Göz Damlası | adet | 100 | | |
| 10 | Epoetin Alfa 2000IU içeren Enjektör | adet | 200 | | |
| 11 | Biperiden Laktat 5mg Ampul | adet | 300 | | |
| 12 | Haloperidol 5mg Ampul | adet | 300 | | |
| 13 | Haloperidol 2mg Damla | adet | 100 | | |
| 14 | Folik Asit 5mg Tablet | adet | 300 | | |
| 15 | Piperasilin Sodyum 4000mg+Tazobaktam sodyum 500mg Flakon | adet | 15.000 | | |
| 16 | Famotidin 40mg Tablet | adet | 2.000 | | |
| 17 | Somatostatin Asetat 3mg Ampul | adet | 100 | | |
| 18 | İyoheksol 647mg 100ml Flakon | adet | 4.000 | | |
| 19 | Basitrasin 500IU+Neomisin Sülfat %0,5 İçeren 30g Deri Merhemi | adet | 500 | | |
| 20 | Ramipril 5mg Tablet | adet | 500 | | |
| 21 | Varfarin Sodyum 5mg Tablet | adet | 1.000 | | |
| 22 | Prednizolon 5mg Tablet | adet | 1.000 | | |
| 23 | Valproat Sodyum 333mg+Valproik Asit 145mg İçeren Tablet | adet | 1.200 | | |
| 24 | Clostridium Botulinum (Onabotulinum) Toksin Tip A 100ıu Flakon | adet | 200 | | |
| 25 | Prasugrel Hidroklorür 10mg Tablet | adet | 1.120 | | |
| 26 | Diazepam 5mg Tablet/Kapsül | adet | 600 | | |
| 27 | Amantadin Sülfat 100mg Tablet | adet | 900 | | |
| 28 | Eser Elementleri İçeren IV Kullanıma Uygun Flakon | adet | 600 | | |
| 29 | %30 Dekstroz Sudaki Çözeltisini İçeren Serum Torba-Setsiz | adet | 600 | | |
| 30 | Heparin Sodyum 25000IU Flakon | adet | 3.000 | | |
| 31 | Amlodipin 5mg+İndapamid 1,25mg+Perindopril Arginin 5mg İçeren Tablet | adet | 300 | | |
| 32 | Gliklazid 60mg Değiştirilmiş Salımlı Tablet | adet | 1.200 | | |
| 33 | Amlodipin Bezilat 5mg+Perindopril Arginin 5mg İçeren Tablet | adet | 300 | | |
| 34 | Nimodipin 10mg Flakon | adet | 100 | | |
| 35 | İyodize Yağ Asitleri Etil Esterleri | adet | 10 | | |
| 36 | Mikafungin Sodyum 100mg Flakon | adet | 100 | | |
| 37 | Prematüre ve Düşük Ağırlıklı Bebekler için Anne Sütü Zenginleştirici | adet | 10 | | |
| 38 | Hastalık İlişkili Malnutrisyon Gelişen,Büyüme Bozukluğu veya Yüksek Enerji İhtiyacı ve/veya sıvı Kısıtlaması olan Bebeklerin diyet Yönetimi için,Enerji Bakımından Yoğun ve Tam Beslenme Sağlan Tıbbi Amaçlı Gıda | adet | 600 | | |
| 39 | Adrenalin Bitartarat 0,5mg Ampul | adet | 4.000 | | |
| 40 | İnsülin Aspartat 100IU Kalem | adet | 300 | | |
| 41 | Amikasin Sülfat 500mg Ampul | adet | 1.000 | | |
| 42 | Lansoprazol 30mg Kapsül | adet | 3.000 | | |
| 43 | Tropikamit %0,5 Göz Damlası 5ml | adet | 50 | | |
| 44 | Pantoprazol Sodyum 40mg Flakon | adet | 10.000 | | |
| 45 | Propofol 200mg Ampul | adet | 8.000 | | |
| 46 | Asetilsalisilik Asit 100 mg Tablet | adet | 4.000 | | |
| 47 | Asetilsalisilik Asit 300 mg Tablet | adet | 3.000 | | |
| 48 | Aptamil 70ml | adet | 1.000 | | |
| 49 | Aptamil 90ml | adet | 3.000 | | |
| 50 | Ampisilin 1000mg+Sulbaksit Sodyum 500mg IV/IM Flakon | adet | 8.000 | | |
| 51 | Klindamisin Fosfat 300mg Ampul | adet | 2.000 | | |
| 52 | Tramadol Hidroklorür 100mg Ampul | adet | 2.400 | | |
| 53 | Kolistimetat Sodyum 150mg Flakon | adet | 6.000 | | |
| 54 | Diltiazem hidroklorür 30mg Tablet | adet | 2.400 | | |
| 55 | Doksisiklin Hiklat 100mg Kapsül | adet | 280 | | |
| 56 | Levotiroksin Sodyum 50mcg Tablet | adet | 1.200 | | |
| 57 | İzosorbit mononitrat 20mg Tablet | adet | 200 | | |
| 58 | Meropenem 1g Flakon | adet | 10.000 | | |
| 59 | Siklopentolat Hidroklorür %1 Göz Damlası | adet | 60 | | |
| 60 | İmipenem 500mg+Siastatin Sodyum 500mg Flakon | adet | 1.500 | | |
| 61 | Furosemid 20mg Ampul | adet | 10.000 | | |
| 62 | Hemofiltrasyon için Kullanılan Litresinde 2mmol Potasyum İçeren 5000ml Biofine Torba | adet | 500 | | |
| 63 | Kardiyak Perfüzyon için Kardiyoplejik Solüsyon 1000ml Torba | adet | 300 | | |
| 64 | Polimiksin B Sülfat 500.000IU Flakon | adet | 600 | | |
| 65 | %0,9 İzotonik NaCl Solüsyonu 150cc Torba-Setsiz | adet | 60.000 | | |
| 66 | Vitamin C 500mg Ampul | adet | 5.000 | | |
| 67 | Arjinin,Omega-3 yağ asitleri,Diyet Nükleotidleri ve Benefiber ile Zenginleştirilmiş,Oral Beslenme için,Nutrisyonel Olarak Tam Beslenme Ürünü | adet | 200 | | |
| 68 | Ampisilin Sodyum 500mg IM/IV Flakon | adet | 1.200 | | |
| 69 | Erişkin ve 11 Yaşından Büyük Çocukların Kullanımı için 12 Vitamin İçeren ve IM/IV Uygulamaya Uygun Multivitamin Flakonu | adet | 1.200 | | |
| 70 | 1 Yaş Üzeri Çocuklar için 1kcal/1ml olan Oral Kullanım için Uygun Tam ve Dengeli Beslenme Solüsyonu | adet | 600 | | |
| 71 | Domperidon Maleat 10mg Tablet | adet | 1.400 | | |
| 72 | Demir Karboksimaltoz 500mg Flakon | adet | 50 | | |
| 73 | Her 100ml'sinde 101kcal-2,6g Protein-0,6g lif-GOS/FOS bulunan Hastalığa Bağlı Malnutrisyon ve Büyüme Geriliğinin Diyet Yöntemi için Kullanılan,Gluten İçermeyen,18 Aylıktan Daha Küçük Bebekler için Kullanılan Oral Beslenme Solüsyonu | adet | 300 | | |
| 74 | 1 Yaş Üzeri Çocuklar için 1,5kcal/1ml olan Yüksek Enerjili Oral Kullanım için Lif(fiber) ve FOS Uygun Tam ve Dengeli Beslenme Solüsyonu | adet | 400 | | |
| 75 | Remifentanil Hidroklorür 10mg Flakon | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |