| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.Kısım | | | | |
| 1 | Hemodiyaliz konsantresi bazik | litre | 108.000 | | |
| | | | 1.Kısım Toplam Tutar | |
| 2.Kısım | | | | |
| 1 | Hemodiyaliz konsantresi asidik | litre | 90.000 | | |
| | | | 2.Kısım Toplam Tutar | |
| 3.Kısım | | | | |
| 1 | Diyalizör hemodiyaliz 1.4m2 | adet | 3.000 | | |
| 2 | Diyalizör hemodiyaliz 1.8m2 | adet | 10.000 | | |
| 3 | Diyalizör hemodiyaliz 2.1m2 | adet | 10.000 | | |
| | | | 3.Kısım Toplam Tutar | |
| 4.Kısım | | | | |
| 1 | AV-SET | adet | 25.000 | | |
| | | | 4.Kısım Toplam Tutar | |
| 5.Kısım | | | | |
| 1 | Fistül iğnesi arterıovenöz | adet | 30.000 | | |
| | | | 5.Kısım Toplam Tutar | |
| 6.Kısım | | | | |
| 1 | Tuz tablet | kilogram | 15.000 | | |
| | | | 6.Kısım Toplam Tutar | |
| 7.Kısım | | | | |
| 1 | Sitrik asit | kilogram | 750 | | |
| | | | 7.Kısım Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |