| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.Kısım (Maske) | | | | |
| 1 | Cerrahi Yüz Maskesi (50'lik Kutu) | kutu | 25.000 | | |
| | | | 1.Kısım (Maske) Toplam Tutar | |
| 2.Kısım (Dezenfektan) | | | | |
| 1 | El Dezenfektanı | litre | 1.000 | | |
| | | | 2.Kısım (Dezenfektan) Toplam Tutar | |
| 3.Kısım (Eldiven) | | | | |
| 1 | Cerrahi Pudrasız Eldiven (100'lük Kutu) | kutu | 15.000 | | |
| | | | 3.Kısım (Eldiven) Toplam Tutar | |
| 4.Kısım (Tulum) | | | | |
| 1 | Koruyucu Tulum | adet | 1.000 | | |
| | | | 4.Kısım (Tulum) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |