| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ACİL SERVİS HASTA MUAYENE FORMU (Acil Doğum ve Jinekoloji Hasta Müşahade ve Değerlendirme Formu) | cilt | 60 | | |
| 2 | TRİAJ KARTI (Acil Kadın Doğum Triaj Formu) | cilt | 100 | | |
| 3 | DOKTOR İZLEM FORMU (Amaliyat Sonrası Bilgi ve Derleme Odası İzlem Formu) | cilt | 100 | | |
| 4 | AŞI KARTI (Aşı İzlem Kartı) | adet | 2.500 | | |
| 5 | BEBEK AYAK İZİ KAĞIDI (BEBEK AYAK İZİ KAĞIDI) | adet | 2.000 | | |
| 6 | TESLİM FORMLARI (Cerrahi Set Teslim Formu) | cilt | 120 | | |
| 7 | ÖLÜM KARTI (Ex Hasta Ölüm Kartı (Ayak)) | adet | 500 | | |
| 8 | GEBE LOHUSO İZLEM FORMU (Gebelik Bakım Rehberi (Kitapçık) Mavi) | adet | 250 | | |
| 9 | HASTA İŞLEM KARTLARI (Göz Hastalıklan Birimi Anamnez OftalmoloJik Muayene Kartı) | adet | 2.500 | | |
| 10 | ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL FORMU (Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi) | cilt | 60 | | |
| 11 | HASTA TABELASI (Hasta Tabelası) | cilt | 400 | | |
| 12 | HASTA SEVK FORMLARI (Hastane içi Transfer Formu) | cilt | 150 | | |
| 13 | NARKOTİK İLAÇ İSTEM VE KAYIT FORMLARI (Hemşire İlaç Takip Formu) | cilt | 150 | | |
| 14 | NÖBET TESLİM DEFTERİ (Hemşire Nöbet Teslim Defteri) | adet | 60 | | |
| 15 | HAM VE HAMUR KAĞITLAR (Jinekoloji Sitoloji Formu) | cilt | 60 | | |
| 16 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU (Kadın Doğum Hemşire Hasta Tanı ve Takip Formu (Kitapçık)) | adet | 500 | | |
| 17 | DİABET EĞİTİM TAKİP DEFTERİ (Kan Şekeri Takip Defteri) | adet | 500 | | |
| 18 | KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU (Kan ve Kan ürünleri Tranfüzyon Takip Formu) | cilt | 80 | | |
| 19 | HASTA BROŞÜRÜ (Lohusalık Depresyonunun Farkında Mısınız Broşürü) | adet | 1.000 | | |
| 20 | KAYIT DEFTERLERİ (Patoloji Protokol Defteri) | adet | 5 | | |
| 21 | KAYIT DEFTERLERİ (Patoloji Teslim ve Takip Defteri) | adet | 10 | | |
| 22 | ETİKETLER (Serum Etiketi) | adet | 10.000 | | |
| 23 | MALZEME İSTEK BELGESİ (Steril Edilecek Malzeme Takşp Formu) | cilt | 60 | | |
| 24 | HASTA TEDAVİ DEFTERİ (Hasta Tedavi Defteri) | adet | 20 | | |
| 25 | HASTA HAKLARI FORMLARI (Yatan Hasta Hakları Bilgilendirme Formu) | cilt | 300 | | |
| 26 | İŞİTME TARAMA KARTI (Yenidoğarı işitme Tarama Ünitesi Sonuç Kartı) | adet | 2.000 | | |
| 27 | REÇETE KAYIT DEFTERİ (Yeşil ve Kırmızı Reçeteye Tabi İlaçların Devir ve Teslim Defteri) | adet | 20 | | |
| 28 | HASTA İZLEME FORMLARI (Y.Y.B.Ü. Hasta İzlem Formu) | cilt | 250 | | |
| 29 | BONE ASTRONOT TİPİ (AMELİYAT BONESİ ASTRONOT TİPİ) | adet | 2.500 | | |
| 30 | BEBEK BEZİ (BEBEK BEZİ 0-2 KG) | adet | 10.000 | | |
| 31 | BEBEK BEZİ (BEBEK BEZİ 4-9 KG) | adet | 15.000 | | |
| 32 | BEBEK BEZİ (BEBEK BEZİ 11-25 KG) | adet | 12.000 | | |
| 33 | CESET TORBASI (BEBEK CESET TORBASI (TAŞIMA ÇANTASI)) | adet | 800 | | |
| 34 | KOLONOSKOPİ İÇİN ŞORT/PANTOLON (KOLONOSKOPİ HASTA ŞORTU) | adet | 7.500 | | |
| 35 | SEDYE ÖRTÜSÜ (SEDYE ÖRTÜSÜ LASTİKLİ) | adet | 60.000 | | |
| 36 | SUDA ERİYEN ENFEKTE ÇAMAŞIR TORBASI (SUDA ERİYEN ENFEKTE ÇAMAŞIR TORBASI) | adet | 20.000 | | |
| 37 | KARTON BARDAK (KARTON BARDAK) | adet | 8.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |