| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SEDYE ÖRTÜSÜ (LASTİKLİ SEDYE ÖRTÜSÜ) | adet | 14.000 | | |
| 2 | SUDA ERİYEN ENFEKTE ÇAMAŞIR TORBASI | adet | 6.000 | | |
| 3 | HASTA ÖNLÜĞÜ | adet | 24.000 | | |
| 4 | HASTA ALT BEZİ SERME | adet | 30.000 | | |
| 5 | GALOŞ BOT TİPİ | çift | 15.000 | | |
| 6 | BONE ASTRONOT TİPİ | adet | 3.000 | | |
| 7 | BONE BAĞCIKSIZ | adet | 30.000 | | |
| 8 | SAÇ ŞAMPUANLARI (Bebek Şampuanı) | adet | 900 | | |
| 9 | ISLAK MENDİL (Islak Mendil) | adet | 900 | | |
| 10 | PATİSKA KUMAŞLAR (CERRAHİ MAVİ KUMAŞ) | metre | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |