| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİKLİNİK DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 2 | LABORATUVAR DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 3 | HASTA DOSYASI | adet | 2.500 | | |
| 4 | HASTA İZLEME FORMLARI (1) | adet | 2.500 | | |
| 5 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU (1) | cilt | 100 | | |
| 6 | TEDAVİ DEFTERİ | adet | 25 | | |
| 7 | ENJEKSİYON DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 8 | NARKOTİK DEFTERİ | cilt | 75 | | |
| 9 | NUMUNE KAYIT DEFTERİ | adet | 7 | | |
| 10 | HASTA BROŞÜRÜ (1) | adet | 2.000 | | |
| 11 | HASTA DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 600 | | |
| 12 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU (2) | adet | 7.000 | | |
| 13 | HASTA TAKİP ÇİZELGESİ (1) | adet | 4.000 | | |
| 14 | HASTA BROŞÜRÜ (2) | adet | 7.500 | | |
| 15 | HASTA TABURCU EĞİTİM FORMU | cilt | 100 | | |
| 16 | BEBEK VE ÇOCUK İZLEM FORMU | adet | 10.000 | | |
| 17 | AYRAÇLAR | adet | 200 | | |
| 18 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU (3) | adet | 5.000 | | |
| 19 | HASTA BROŞÜRÜ (3) | adet | 9.000 | | |
| 20 | DOĞUM ÜNİTESİ DOĞUM KAYIT DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 21 | HASTA İZLEME FORMLARI (2) | adet | 3.000 | | |
| 22 | KAN DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 23 | KARAR DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 24 | HASTA TAKİP ÇİZELGESİ (2) | adet | 1.000 | | |
| 25 | YAKA KARTI (TANITIM KARTI) | adet | 50 | | |
| 26 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU | adet | 3.200 | | |
| 27 | EL İLANLARI | adet | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |