| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| KALORİFER YAKITI KISMI | | | | |
| 1 | TUZLUCA İLÇE DEVLET HASTANESİ İÇİN KALORİFER YAKITI | kilogram | 70.000 | | |
| | | | KALORİFER YAKITI KISMI Toplam Tutar | |
| MOTORİN KISMI | | | | |
| 1 | AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ İÇİN MOTORİN | litre | 1.600 | | |
| 2 | IĞDIR DEVLET HASTANESİ İÇİN MOTORİN | litre | 10.000 | | |
| 3 | TUZLUCA İLÇE DEVLET HASTANESİ İÇİN MOTORİN | litre | 400 | | |
| | | | MOTORİN KISMI Toplam Tutar | |
| BENZİN KISMI | | | | |
| 1 | AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI İÇİN BENZİN | litre | 50 | | |
| | | | BENZİN KISMI Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |