| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Mikro Sponge | paket | 200 | | |
| 2 | Cystotom | adet | 50 | | |
| 3 | Fako Kaset | adet | 200 | | |
| 4 | Vitrektomi Seti Amo Cihazı İle Uyumlu | adet | 5 | | |
| 5 | Steril Strip | adet | 1.000 | | |
| 6 | Büyük Partiküllü Asbestsiz Steril Talk 2 Gr Üzeri | adet | 100 | | |
| 7 | Plevrocan Dren | adet | 400 | | |
| 8 | Hemostatik Matrix Floseal | adet | 150 | | |
| 9 | Transdermal Difüzyonel Patch | adet | 20 | | |
| 10 | Embolizasyon Sıvı Yüksek Yoğunluklu Sealing Kapatma Bioemilebilir Ajan 1 CC | adet | 100 | | |
| 11 | Aferez Donör Trombosit | adet | 900 | | |
| 12 | Tehlikeli Atık Toplama Cihazı Atık Poşeti | adet | 292 | | |
| 13 | Tıbbi Sinyal Grafik Etiket Kaset Tutucu Şerit Bant | adet | 20 | | |
| 14 | Yüksek Devirli Diril Ucu | adet | 150 | | |
| 15 | Y-90 Mikroküre | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |