| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA ARŞİV DOSYA ZARFI (36*42 CM) | adet | 26.000 | | |
| 2 | HASTA DOSYASI ( TAM KAPAKLI ÇİFT TELLİ ) | adet | 26.000 | | |
| 3 | TIBBİ MÜŞAHEDE VE MUAYENE KAĞIDI ( 41*29 CM ) | cilt | 130 | | |
| 4 | GENEL ADLİ MUAYENE FORMU ( FORM NO 2 ) | cilt | 900 | | |
| 5 | PALYATİF HEMŞİRE GÖZLEM FORMU ( 41*29 CM ) | cilt | 20 | | |
| 6 | YOĞUN BAKIM HASTA GÖZLEM FORMU (70*34 CM ) | cilt | 150 | | |
| 7 | TAŞINIR İSTEK BELGESİ ( A4 EBAT OTOKOPİLİ KOÇAN ) | adet | 120 | | |
| 8 | GÖZLÜK REÇETESİ ( YARIM A4 ) | cilt | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |