| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MİNERAL TRİOKSİT AGREGAT (MTA)İÇERİKLİ KÖK KANAL DOLGU SİMANI | kutu | 10 | | |
| 2 | TÜBERKÜLOZ MASKESİ, N95 DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 100 | | |
| 3 | DÖNER KANAL EĞESİ(Nİ-Tİ DÖNER KANAL EĞESİ) | adet | 25.000 | | |
| 4 | PAMUK 500GR | paket | 10 | | |
| 5 | BUHAR STERİLİZASYON ETİKETİ KİMYASAL İNDİKATÖRLÜ SINIF 1 | paket | 3.000 | | |
| 6 | BUHAR STERİLİZASYONU BOWİE-DİCK TEST İNDİKATÖRÜ SINIF 2 | paket | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |