| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM | | | | |
| 1 | Bulgur(pilavlık-orta kırım) (2 kğ lık) | paket | 13.000 | | |
| 2 | Pilavlık 1.Sınıf Pirinç (2 kğ lık) | paket | 13.000 | | |
| 3 | Makarna (2 kğ lık) | paket | 13.000 | | |
| 4 | Toz şeker (2 kğ lık) | paket | 13.000 | | |
| 5 | Kırmızı Mercimek (2 kğ lık) | paket | 13.000 | | |
| 6 | Kurufasülye (2 kğ lık) | paket | 13.000 | | |
| | | | 1.KISIM Toplam Tutar | |
| 2.KISIM | | | | |
| 1 | Ayçiçek Yağı (5 lt’lik pet şişe) | adet | 13.000 | | |
| | | | 2.KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |