| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ESMELOL HİDROKLORÜR 10MG/ML. İNF. İÇİN 250 ML. SOLUSYON | adet | 90 | | |
| 2 | DEKSTROZ%5 +%0.45 NACL 500ML TORBA SERUM SETSİZ | adet | 2.000 | | |
| 3 | VANKOMİSİN HCL 500 MG FLK | adet | 750 | | |
| 4 | KARBOMER %0,2 STERİL OFTALMİK JEL | adet | 200 | | |
| 5 | DIMENHIDRINAT 50 MG/ML AMPUL | adet | 6.500 | | |
| 6 | REMİFENTANİL HCL 2 MG /5ML FLK. | adet | 2.000 | | |
| 7 | HEPARIN SODYUM 25000 IU/5ML. FLAKON | adet | 5.000 | | |
| 8 | KARBAKOL 0,1MG/ML 1,5ML FLK. | adet | 50 | | |
| 9 | MAKROSİKLİK VE İYONİK 0,5 MOLAR MR KONTRAST MADDE 10 ML. | adet | 90 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |