| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ARŞİV DOSYASI (ARŞİV DOSYA ZARFI (KÜÇÜKBOY) | adet | 7.000 | | |
| 2 | HASTA ARŞİV ZARFI (ARŞİV DOSYA ZARFI (BÜYÜK BOY) | adet | 17.000 | | |
| 3 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (KALP KATERİZASYONU VE ANJİOGRAFİ BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU) | cilt | 300 | | |
| 4 | BİLGİLENDİRME FORMU (PERKÜTAN KORONER GİRİŞİMLER(KORONER VE STENT TEDAVİSİ BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU) | cilt | 200 | | |
| 5 | BİLGİLENDİRME FORMU (YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ HASTA BİLG.VE ONAM FORMU ) | cilt | 200 | | |
| 6 | BİLGİLENDİRME FORMU (YATIŞ ÖNCESİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU ) | cilt | 250 | | |
| 7 | BİLGİLENDİRME FORMU (HASTA TABURCULUK PLANLAMA VE EĞİTİM FORMU ) | cilt | 250 | | |
| 8 | AĞRI DEĞERLENDİRME FORMU (ANESTEZİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU) | cilt | 100 | | |
| 9 | HASTA İZLEM FORMU (HASTA VE AİLESİ EĞİTİM FORMU) | cilt | 250 | | |
| 10 | HASTA RANDEVU FORMU (ÇOCUK KARDİYOLOJİ EKO RANDEVU FORMU ) | adet | 15.000 | | |
| 11 | ACİL SERVİS HASTA SEVK FORMU (ACİL SERVİS HASTA MUAYENE GÖZLEM FORMU) | adet | 100.000 | | |
| 12 | ACİL SERVİS HASTA SEVK FORMU (BÖLÜMLER ARASI HASTA TRANSFER FORMU) | cilt | 200 | | |
| 13 | HASTA TETKİK FORMLARI (KALP KATETERİZASYONU VE ANJİO İSTEK FORMU) | cilt | 100 | | |
| 14 | HASTA TETKİK FORMLARI (EKOKARDİYOGRAFİ RAPORU) | cilt | 800 | | |
| 15 | HASTA TETKİK FORMLARI (HASTA TABELASI) | cilt | 250 | | |
| 16 | HASTA TETKİK FORMLARI (KÜLTÜR İNCELEME SONUÇ RAPORU) | cilt | 100 | | |
| 17 | HASTA TETKİK FORMLARI (EKOKARDİYOGRAFİ İSTEK FORMU) | cilt | 800 | | |
| 18 | HASTA TETKİK FORMLARI (EFOR TESTİ İSTEK VE ONAM FORMU) | cilt | 700 | | |
| 19 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU (PEDİATRİK KVC YOĞUN BAKIM ÜN.HASTA DEĞELENDİRME VE BAKIM FORMU) | cilt | 100 | | |
| 20 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU (SERVİS HASTA DEĞERLENDİRME BAKIM VE TAKİP FORMU ) | cilt | 1.000 | | |
| 21 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU (YATAN ERİŞKİN HASTA İLK DEĞERLENDİRME FORMU(18YAŞ ÜZERİ) | cilt | 200 | | |
| 22 | BİLGİ İSTEK FORMU (HOLTER TESTİ İSTEK FORMU) | cilt | 500 | | |
| 23 | KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU (TRANSFÜZYON İZLEM FORMU ) | cilt | 150 | | |
| 24 | REÇETE (UYUŞTURUCU REÇETE DİP KOÇANI ( 41.501'DEN )) | cilt | 50 | | |
| 25 | KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU ("KAN VE KAN ÜRÜNLERİLERİ TRANSFÜZYONU BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU") | adet | 15.000 | | |
| 26 | BİLGİLENDİRME FORMU (ANESTEZİ VE SEDASYON İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU) | adet | 60.000 | | |
| 27 | BİLGİLENDİRME FORMU (AFEREZ KAN BAĞIŞÇISI BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU) | cilt | 20 | | |
| 28 | BİLGİLENDİRME FORMU (TAM KAN BAĞIŞÇISI BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU) | cilt | 5 | | |
| 29 | KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU (AMELİYATHANE TRANSFÜZYON İZLEM FORMU) | cilt | 50 | | |
| 30 | HASTA TAKİP ÇİZELGESİ (YATAN ÇOCUK HASTA DEĞERLENDİRME FORMU) | cilt | 50 | | |
| 31 | STİCKER ETİKETLER (İLAÇ ETİKETİ 7X5CM) | adet | 160.000 | | |
| 32 | STİCKER ETİKETLER (AÇILAN ÜRÜN ETİKETİ) | adet | 250.000 | | |
| 33 | STİCKER ETİKETLER (İNFÜZYON ETİKETİ 7,5CMX7,5CM) | adet | 300.000 | | |
| 34 | STİCKER ETİKETLER (AÇILAN İLAÇ ETİKETİ 5X3CM) | adet | 200.000 | | |
| 35 | STİCKER ETİKETLER (TIBBİ ATIK TOPLAMA ETİKETİ) | adet | 100.000 | | |
| 36 | BİLGİ İSTEK FORMU (RADYOLOJİ İSTEK FORMU) | cilt | 250 | | |
| 37 | TESLİM FORMLARI (HOLTER CİHAZI TESLİM TUTANAĞI ) | cilt | 300 | | |
| 38 | REHBER VE KILAVUZ KİTAPÇIKLAR (ERİŞKİNLER İÇİN ENGELLİ SAĞLIK KURULU RAPORLARI ENGEL ORANLARI ALAN KLAVUZU) | adet | 10 | | |
| 39 | TAKİP FORMLARI (ÇOCUK KARDİYOLOJİSİ KATETER ANJİYOGRAFİSİ KAYIT FORMU) | cilt | 25 | | |
| 40 | DEFTERLER, AJANDALAR VE FİHRİSTLER (A3 SİYAH CİLTLİ DEFTER) | adet | 120 | | |
| 41 | DEFTERLER, AJANDALAR VE FİHRİSTLER (A4 SİYAH CİLTLİ DEFTER) | adet | 120 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |