| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ARTER VEN SETI | adet | 19.000 | | |
| 2 | HALLOW FIBER 1.5 VE 1.7 M2 ARASI | adet | 19.000 | | |
| 3 | ARTER FISTUL IGNESI 16 G | adet | 11.000 | | |
| 4 | VEN FISTUL IGNESI 18 G | adet | 7.000 | | |
| 5 | CITRPOPLAS DEZENFEKTANI (HEMODIALIZ) | litre | 800 | | |
| 6 | DİASAFE FİLİTRESİ | adet | 20 | | |
| 7 | TABLET TUZ (DIALIZ TUZU) | kilogram | 3.500 | | |
| 8 | BIKARBONATLI SOLUSYON TAKIM OLARAK | takım | 9.500 | | |
| 9 | CAMASIR SUYU | litre | 4.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |