| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OKSİJEN VE KLOR BAĞLAYICI TIBBİ LİKİT OKSİJEN GAZI TIBBİ OKSİJEN GAZI | metreküp | 2.500 | | |
| 2 | AZOT, FOSFOR, POTASYUM KARIŞIMLARI TIBBİ LİKİT AZOT (NİTROJEN- CRİO ) GAZI TIBBİ AZOT PRODOKSİT GAZI(NARKOZ) | kilogram | 2.000 | | |
| 3 | AZOT, FOSFOR, POTASYUM KARIŞIMLARI TIBBİ KARBONDİOKSİT GAZI TIBBİ KARBONDİOKSİT GAZI | kilogram | 200 | | |
| 4 | OKSİJEN VE KLOR BAĞLAYICI TIBBİ KURU HAVA GAZI TIBBİ KURU HAVA GAZI | metreküp | 100 | | |
| 5 | OKSİJEN VE KLOR BAĞLAYICI TIBBİ LİKİT OKSİJEN GAZI TIBBİ LİKİT OKSİJEN GAZI | kilogram | 600.000 | | |
| 6 | AZOT, FOSFOR, POTASYUM KARIŞIMLARI TIBBİ LİKİT AZOT (NİTROJEN- CRİO ) GAZI TIBBİ LİKİT AZOT (NİTROJEN-CRİO) GAZI | kilogram | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |