| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. Kısım Akaryakıt Ürünleri Motorin (Diğer), Kurşunsuz Benzin (95 Oktan) ve Kalorifer Yakıtı (Fuel-oil) | | | | |
| 1 | Motorin (Diğer) | litre | 25.000 | | |
| 2 | Kurşunsuz Benzin (95 Oktan) | litre | 1.000 | | |
| 3 | Kalorifer Yakıtı (Fuel-Oil) | kilogram | 30.000 | | |
| | | | 1. Kısım Akaryakıt Ürünleri Motorin (Diğer), Kurşunsuz Benzin (95 Oktan) ve Kalorifer Yakıtı (Fuel-oil) Toplam Tutar | |
| 2. Kısım Dökme LPG (Propan) | | | | |
| 1 | Dökme LPG (Propan) | kilogram | 10.000 | | |
| | | | 2. Kısım Dökme LPG (Propan) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |