| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Asidik Hemodiyaliz Solüsyonu+Bazik Hemodiyaliz Solüsyonu | takım | 23.000 | | |
| 2 | Arter Ven Fistül İğnesi 15-16-17-18 G | takım | 18.200 | | |
| 3 | Arter Ven Seti | adet | 20.000 | | |
| 4 | Diyalizör 1,3 - 1,5 m2 | adet | 1.168 | | |
| 5 | Diyalizör 1,6 - 1,8 m2 | adet | 12.250 | | |
| 6 | Diyalizör 1,9 - 2,2 m2 | adet | 11.250 | | |
| 7 | Tablet Tuz (Diyaliz İçin) | kilogram | 11.500 | | |
| 8 | Hemodiyaliz Cihazı Dezenfektanı (Strık Asıt 5 Litrelik Bidon) | adet | 400 | | |
| 9 | Diasafe Filtre (Fresenıus 4008B-S ve 5008 cihaza uyumlu) | adet | 20 | | |
| 10 | Endotoksin Filtresi (Gambro AK 96 AK 98 cihazlarına uyumlu ) | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |