| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ARŞİV ÜNİTESİ HASTA DOSYASI | adet | 15.000 | | |
| 2 | HASTA DOSYASI ( YATAN HASTALAR İÇİN) | adet | 25.000 | | |
| 3 | ADLİ VAKA HASTA DOSYASI ( YATAN HASTALAR İÇİN) | adet | 1.500 | | |
| 4 | DOĞUM KARTI –( BEBEK AYAK İZİ KARTI ) | adet | 1.550 | | |
| 5 | BEBEK VE ÇOCUK İZLEM KARTI | adet | 1.550 | | |
| 6 | ACİL SERVİS HASTA TRİAJ GÖZLEM FORMU | adet | 270.000 | | |
| 7 | TEPSİ ALTI KAĞIDI | adet | 250.000 | | |
| 8 | ANESTEZİ HASTA TAKİP FORMU | cilt | 200 | | |
| 9 | TAŞIT GÖREV EMRİ | cilt | 300 | | |
| 10 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU | cilt | 110 | | |
| 11 | HASTA SEVK FORMU | cilt | 100 | | |
| 12 | HASTA TABELASI | cilt | 100 | | |
| 13 | RAPOR | cilt | 50 | | |
| 14 | REÇETE (YATAN HASTALAR İÇİN) | cilt | 50 | | |
| 15 | SERVİS KONSULTASYON FORMU | cilt | 300 | | |
| 16 | İLLER ARASI VE KURUMLAR ARASI NAKİL HASTALARI BİLGİ FORMU | cilt | 170 | | |
| 17 | TRANSFÜZYON İZLEM FORMU (Ek-15) | cilt | 200 | | |
| 18 | SAĞLIK TESİSLERİ ARASI VAKA NAKİL TALEP FORMU | cilt | 70 | | |
| 19 | AMELİYAT ESNASINDA KULLANILAN HER TÜRLÜ VİDA PLAK PROTEZ MALZEMELRİ KULLANIMININ TAKİP FORMU | cilt | 100 | | |
| 20 | ARAÇ SEFER GÖREV DEFTERİ | adet | 185 | | |
| 21 | ADLİ VAKA KAYIT DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 22 | YEŞİL VE KIRMIZI REÇETEYE TABİ İLAÇLAR DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 23 | ECZANE UYUŞTURUCU DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 24 | MİKROBİYOLOJİ KÜLTÜR DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 25 | DOĞUM KAYIT DEFTERİ | adet | 16 | | |
| 26 | TRANSFÜZYON MERKEZİ KAN GRUBU DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 27 | PLAZMA DEFTERİ | adet | 4 | | |
| 28 | KAN TRANSFÜZYON MERKEZİ KAN BAĞIŞI KAYIT DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 29 | ETANOL ANALİZİ KAN NUMUNESİ ALMA VE TESLİM TUTANAĞI | adet | 20 | | |
| 30 | TİMPANOMETRE HASTA KAYIT DEFTERİ | adet | 1 | | |
| 31 | YENİ DOĞAN İŞİTME TARAMASI KAYIT DEFTERİ | adet | 1 | | |
| 32 | ODYOMETRİ HASTA KAYIT DEFTERİ | adet | 1 | | |
| 33 | ANESTEZİ BÖLÜMÜ NARKOTİK İLAÇ KULLANIM KAYIT DEFTERİ | adet | 8 | | |
| 34 | KADIN DOĞUM POLİKLİNİK DEFTERİ | adet | 28 | | |
| 35 | KAN MERKEZİ LABORATUVAR KAYIT DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 36 | GÜVENLİK PERSONELİ NÖBET DEVİR TESLİM DEFTERİ | adet | 16 | | |
| 37 | NÖBET DEFTERİ | adet | 70 | | |
| 38 | DİYABET HASTALARI İÇİN BESLENME PROGRAMI KİTAPÇIĞI | adet | 10.000 | | |
| 39 | HEMODİYALİZ HASTALARIDA BESLENME BROŞÜRÜ | adet | 500 | | |
| 40 | BESLENME VE DİYET PROĞRAMI KİTAPÇIĞI | adet | 10.000 | | |
| 41 | AKILCI İLAÇ BROŞÜRÜ I | adet | 3.200 | | |
| 42 | BROŞÜR ÇİFT KIRIMLI | adet | 65.000 | | |
| 43 | BRAŞÜR TEK KIRIMLI | adet | 30.000 | | |
| 44 | AFİŞ (50*70) | adet | 15.000 | | |
| 45 | HASTA HAKLARI BİRİMİ YERİNDE ÇÖZÜMLEME FORMU | adet | 4 | | |
| 46 | ENDOSKOPİ KOLONOSKOPİ PROTOKOL KAYIT DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 47 | HASTA TABURCULUK EĞİTİM FORMU | cilt | 500 | | |
| 48 | BEBEK AŞI KARTI | adet | 6.000 | | |
| 49 | KİTAPCIK(ÇOCUK İHMAL VE İSTİSMARI HK.BİLGİLENDİRME ) | adet | 1.000 | | |
| 50 | POLİKLİNİK DEFTERİ | adet | 100 | | |
| 51 | KAN GRUBU KARTI | adet | 25.000 | | |
| 52 | TEMEL İLKYARDIM UYGULAMALARI KİTABI | adet | 500 | | |
| 53 | KAS İÇİ VE DAMAR İÇİ ENJEKSİYON GENEL HASTA RIZA BELGESİ | adet | 35.000 | | |
| 54 | EVDE SAĞLIK HİZMETİ HASTA TEDAVİ PLANI FORMU | adet | 1.000 | | |
| 55 | EVDE SAĞLIK HİZMETİ HİZMET SONLANDIRMA FORMU | adet | 1.000 | | |
| 56 | EVDE SAĞLIK HİZMETİ HASTA NAKİL FORMU | adet | 1.000 | | |
| 57 | EVDE SAĞLIK HİZMETİ HASTA TAHLİL/TETKİK İSTEM FORMU | adet | 1.000 | | |
| 58 | EVDE SAĞLIK HİZMETİ KONSÜLTASYON İSTEM FORMU | adet | 1.000 | | |
| 59 | EVDE SAĞLIK HİZMETİNE KABUL EDİLEN HASTA DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 1.000 | | |
| 60 | EVDE SAĞLIK HİZMETİ İLETİŞİM KOORDİNASYON MERKEZİ BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU | adet | 1.000 | | |
| 61 | EVDE SAĞLIK HİZMETİ BAŞVURU FORMU | adet | 1.000 | | |
| 62 | BAĞIMLIKLA MÜCADELE REHBERİ | adet | 100 | | |
| 63 | GÜVENLİ İNTERNET KULLANIM KİTAPÇIK | adet | 1.000 | | |
| 64 | ÇALIŞAN HAKLARI VE GÜVENLİĞİ UYGULAMARI REHBERİ | adet | 11 | | |
| 65 | YABANCI BEBEK AŞI KARTI | adet | 1.000 | | |
| 66 | OKUL AŞI KARTI | adet | 3.000 | | |
| 67 | TETENOZ -ERİŞKİN DİFTERİ AŞI KARTI | adet | 2.000 | | |
| 68 | BULAŞICI HASTALIKLAR İLE MÜDADELE REHBERİ | adet | 30 | | |
| 69 | BUZDOLABI ISI İZLEM ÇİZELGESİ | adet | 50 | | |
| 70 | PRİNÇ LEVHA | adet | 60 | | |
| 71 | BEYAZ BAYRAK | adet | 100 | | |
| 72 | KURŞUN KALEM SİYAH | adet | 2.000 | | |
| 73 | KURŞUN KALEM KIRMIZI | adet | 2.000 | | |
| 74 | PLASTİK TÜKENMEZ KALEM | adet | 2.000 | | |
| 75 | SİLGİ | adet | 1.000 | | |
| 76 | ETİKET | adet | 1.000 | | |
| 77 | AMBULANS ANAHTARLIK PVC | adet | 3.000 | | |
| 78 | ÇIKARTMA | adet | 3.000 | | |
| 79 | ASKILI OTO KOKUSU | adet | 3.000 | | |
| 80 | KALEMLİK | adet | 2.000 | | |
| 81 | ANAHTARLIK | adet | 250 | | |
| 82 | BARDAK | adet | 500 | | |
| 83 | TÜKEMEZ KALEM | adet | 500 | | |
| 84 | YAPIŞKANLI NOT KAĞIDI | adet | 10.000 | | |
| 85 | LOGOLU TİŞÖRT | adet | 3.000 | | |
| 86 | LOGOLU ŞAPKA | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |