| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.Kısım (1. - 5. Kalemler) | | | | |
| 1 | ABO+RH TAYİNİ (FORWARD GRUPLAMA)+ABO REVERSE GRUPLAMA | test | 50.000 | | |
| 2 | CROSS MATCH | adet | 14.000 | | |
| 3 | ABO+RH TAYİNİ (FORWARD GRUPLAMA) | test | 12.000 | | |
| 4 | DİREKT COOMBS (IGG+C3D) | test | 2.000 | | |
| 5 | İNDİREKT COOMBS (3'LÜ HÜCRE İLE ANTİKOR TARAMA) | test | 1.500 | | |
| | | | 1.Kısım (1. - 5. Kalemler) Toplam Tutar | |
| 2.Kısım (6. - 7. Kalemler) | | | | |
| 1 | PLAZMA FİLTRESİ | adet | 400 | | |
| 2 | PLAZMA AFEREZ TUBİNG SET | adet | 400 | | |
| | | | 2.Kısım (6. - 7. Kalemler) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |