| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Saf Medikal Gazı Tüp Dolumu 10/150(1.59) | adet | 1.230 | | |
| 2 | Saf Medikal Gazı Tüp Dolumu 40/150(6.40) | adet | 350 | | |
| 3 | Saf Medikal Gazı Tüp Dolumu 50/200(10.60) | adet | 16.300 | | |
| 4 | Protoksit d’azot Gazı 25 Kg’lık | adet | 162 | | |
| 5 | Protoksit d’azot Gazı 7,5 Kg’lık | adet | 32 | | |
| 6 | Karbondioksit Gazı 7 Kg’lık | adet | 30 | | |
| 7 | Sıvı Azot Tüpü ( Kap İçinde 30 Kg) | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |