| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİSPASABLE TROKAR 5 MM | adet | 120 | | |
| 2 | DİSPASABLE TROKAR 5-11 MM | adet | 480 | | |
| 3 | DİSPASABLE TROKAR 12 MM | adet | 36 | | |
| 4 | DİSPASABLE ENDOSKOPİK (ORTA/BÜYÜK) KLİP ATICI 10 MM | adet | 240 | | |
| 5 | DİSPASABLE ENDOSKOPİK KLİP ATICI (LARGE) | adet | 12 | | |
| 6 | DİSPASABLE ENDOSKOPİK DİŞLİ TUTUCU 5 MM | adet | 180 | | |
| 7 | DİSPASABLE ENDOSKOPİK MAKAS 5 MM | adet | 48 | | |
| 8 | DİSPASABLE ENDOSKOPİK DİSEKTÖR 5 MM | adet | 36 | | |
| 9 | DİSPASABLE ENDOSKOPİK SPESIMEN TORBASI 10 MM | adet | 510 | | |
| 10 | DİSPASABLE ENDOSKOPİK TROKAR KESİ ALANI KAPATICISI | adet | 100 | | |
| 11 | YARA KORUYUCU REFRAKTÖR (BÜYÜK BOY) | adet | 5 | | |
| 12 | YARA KORUYUCU REFRAKTÖR (ORTA BOY) | adet | 5 | | |
| 13 | LAPAROSKOPİK KÜNT BALON KANÜLÜ KÜRE DİSTANSİYON KİTİ | adet | 20 | | |
| 14 | ENDOSKOPİK L HOOK 5 MM | adet | 40 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |