| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM (AZOT PROTOKSİT GAZI) | | | | |
1 | Azot Protoksit | kilogram | 1.200 | | |
| | | | 1. KISIM (AZOT PROTOKSİT GAZI) Toplam Tutar | |
| 2. KISIM (OKSİJEN GAZI) | | | | |
1 | 40 lt O2 dolumu | adet | 50 | | |
2 | 20 lt O2 dolumu | adet | 50 | | |
3 | 10 lt O2 dolumu | adet | 100 | | |
4 | 5 lt O2 dolumu | adet | 50 | | |
5 | 2 lt O2 dolumu | adet | 50 | | |
6 | 3 lt O2 dolumu | adet | 20 | | |
| | | | 2. KISIM (OKSİJEN GAZI) Toplam Tutar | |
| 3. KISIM (KARBONDİOKSİT GAZI) | | | | |
1 | Karbondioksit dolum | kilogram | 100 | | |
| | | | 3. KISIM (KARBONDİOKSİT GAZI) Toplam Tutar | |
| 4. KISIM KALORİFER YAKITI (FUEL-OİL) | | | | |
1 | Kalorifer Yakıtı (Fuel -Oil) | litre | 40.000 | | |
| | | | 4. KISIM KALORİFER YAKITI (FUEL-OİL) Toplam Tutar | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |