| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ACW135Y-CRM197 veya ACW135Y Tetanoz Toksoidi olan Konjuge Menejit Aşısı | doz | 290.000 | | |
| 2 | ACW135Y-CRM197 veya ACW135Y Tetanoz Toksoidi olan Konjuge Menejit Aşısı | doz | 10.000 | | |
| 3 | ACW135Y- Difteri Toksoidi veya ACW135Y-CRM197 veya ACW135Y Tetanoz Toksoidi olan Konjuge Menenjit Aşısı | doz | 450.000 | | |
| 4 | ACW135Y- Difteri Toksoidi veya ACW135Y-CRM197 veya ACW135Y Tetanoz Toksoidi olan Konjuge Menenjit Aşısı | doz | 200.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |