| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Alkol ( Etil Alkol) %70 lik | litre | 2.000 | | |
| 2 | Enjektör 5 cc Yeşil Uçlu | adet | 150.000 | | |
| 3 | Silikon Yassı Düz (Flat) Dren No:10 (Bomba Rezervuar) | adet | 200 | | |
| 4 | Üreteral Aksef Kılıf (Sheat) | adet | 20 | | |
| 5 | Direkt Sinir Stimülasyon Probu | adet | 10 | | |
| 6 | Timpanik Elektrod (Tek Kullanımlık) | adet | 10 | | |
| 7 | Krikotirotomi Seti Yetişkin | adet | 3 | | |
| 8 | İnhalasyon Tedavi Seti Isı Ve Nem Veren | adet | 150 | | |
| 9 | Homostatik Trombinli Ajan, Kanama Durdurucu 5 cc | adet | 180 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |