| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Makarna (0,5 kg) Gr.) 4 paket | paket | 12.000 | | |
| 2 | Arpa şehriye (05kg) 1 paket | paket | 3.000 | | |
| 3 | Pilavlık Pirinç (2 Kg. 1 paket) | paket | 3.000 | | |
| 4 | Kırmızı Mercimek (1 Kg.) 1 paket | paket | 3.000 | | |
| 5 | Kuru Fasulye (1 Kg.) 1 paket | paket | 3.000 | | |
| 6 | Toz Şeker (1 Kg.) 1 paket | paket | 3.000 | | |
| 7 | Tuz (750 Gr.) 2 paket | paket | 6.000 | | |
| 8 | Çay (1 Kg.) 1 paket | paket | 3.000 | | |
| 9 | Sıvı yağ (1 litre) 1 adet | şişe | 3.000 | | |
| 10 | Pilavlık Bulgur (1 Kg.) 1 paket | paket | 3.000 | | |
| 11 | Şekerpare Tatlısı (En az 200 Gr) 1 paket | paket | 3.000 | | |
| 12 | Domates Salçası (En az 830 gr) 1paket | paket | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |