| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| OKSİJEN GAZI DOLUMU | | | | |
| 1 | 40 LT OKSİJEN TÜPÜ DOLUMU | adet | 150 | | |
| 2 | 10 LT OKSİJEN TÜPÜ DOLUMU | adet | 400 | | |
| 3 | 5 LT OKSİJEN TÜPÜ DOLUMU | adet | 150 | | |
| | | | OKSİJEN GAZI DOLUMU Toplam Tutar | |
| KARBONDİOKSİT GAZI DOLUMU | | | | |
| 1 | 10 LT KARBONDİOKSİT TÜPÜ DOLUMU | adet | 25 | | |
| | | | KARBONDİOKSİT GAZI DOLUMU Toplam Tutar | |
| AZOT GAZI DOLUMU | | | | |
| 1 | 35 KG AZOT TÜPÜ DOLUMU | adet | 20 | | |
| | | | AZOT GAZI DOLUMU Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |