| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(HAREKETLİ ENDİKASYON FORMU) | adet | 50.000 | | |
| 2 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(SABİT ENDİKASYON FORMU) | adet | 50.000 | | |
| 3 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(HASTA RANDEVU KARTI) | adet | 450.000 | | |
| 4 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(GENEL DİŞ KLİNİKLERİ ONAM FORMU) | adet | 50.000 | | |
| 5 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(PEDODONTİ TEDAVİ ONAM FORMU) | adet | 25.000 | | |
| 6 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(PERİODONTOLOJİ ONAM FORMU) | adet | 15.000 | | |
| 7 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(PEDODONTİ ÇEKİM ONAM FORMU) | adet | 30.000 | | |
| 8 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(İŞ BAŞI KAĞIDI) | adet | 30.000 | | |
| 9 | BARKOD ETİKETİ(79 MM X 40 MM ) | adet | 4.000 | | |
| 10 | BARKOD ETİKETİ(58 MM X 35 MM STERİLİZASYON ETİKETİ) | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |