| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Iş Kalemi No | İş Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Ölçü Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
|---|
| 1 | 1 | Karahallı İlçesi Devlet Hastanesi Lojman Binası | adet | 1 | | |
| 2 | 2 | Sivaslı İlçesi Devlet Hastanesi Lojman Binası | adet | 1 | | |
| 3 | 3 | Ulubey İlçesi Devlet Hastanesi Lojman Binası | adet | 1 | | |
| 4 | 4 | Eşme Kıranköy Köy Tipi Sağlık Evi Lojman Binası | adet | 1 | | |
| 5 | 5 | Uşak Merkez Güre Köyü Sağlık Evi Lojman Binası | adet | 1 | | |
| 6 | 6 | Uşak Merkez Yenişehir Köyü Sağlık Evi Lojman Binası | adet | 1 | | |
| 7 | 7 | Uşak Merkez Kayağıl Köyü Sağlık Evi Binası | adet | 1 | | |
| 8 | 8 | Banaz İlçesi Kaplangı Köyü Sağlık Evi Binası | adet | 1 | | |
| 9 | 9 | Banaz İlçesi Ahat Köyü Sağlık Evi Lojman Binası | adet | 1 | | |
| 10 | 10 | Banaz İlçesi Büyükoturak Köyü Sağlık Evi Lojman Binası | adet | 1 | | |
| 11 | 11 | Banaz İlçesi Çamsu Köyü Sağlık Evi Binası ve Sağlık Evi Lojman Binası | adet | 1 | | |
| TOPLAM TUTAR (K.D.V Hariç) | |