| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KARTUŞ, SİYAH-BEYAZ 7410 PLUS, ALKOLMETRE YAZICISI (DRAGER KARTUŞ) | adet | 2.000 | | |
| 2 | AĞIZLIK, PLASTİK, (ÜFLEME ÇUBUĞU) ALKOLMETRE (DRAGER ÜFLEME ÇUBUĞU) | adet | 100.000 | | |
| 3 | KAĞIT, YAZICI, 7410 PLUS ALKOLMETRE (DRAGER YAZICI KAĞIDI) | adet | 2.000 | | |
| 4 | ÇUBUK, ÜFLEME, ALKOLMETRE 13 CM, PLASTİK LİONSD-400P YAZICILI ALKOLMETRE (LİON ÜFLEME ÇUBUĞU) | adet | 40.000 | | |
| 5 | SOLÜSYON, ETANOL 500 ML (ALKOLMETRE KALİBRASYON SOLS) | şişe | 170 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |