| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÇOÇUK HASTA DÜŞME RİSKİ DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 10.000 | | |
| 2 | YETİŞKİN HASTA DÜŞME RİSKİ DEĞERLEN.FORMU | adet | 10.000 | | |
| 3 | HEMŞİRELİK SÜRECİ HASTA ÖN DEĞERLEN.FORMU | adet | 10.000 | | |
| 4 | HEM.SÜRECİ ÇOÇUK HASTA ÖN DEĞERLEN. FORMU | adet | 10.000 | | |
| 5 | HEMŞİRELİK SÜRECİ BAKIM TAKİP FORMU | adet | 10.000 | | |
| 6 | AĞRI VE RUHSAL DURUM DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 10.000 | | |
| 7 | DİZ ARTROSKOPİSİ AME. İÇİN AYDIN.RIZA BELGESİ | cilt | 10 | | |
| 8 | TOTAL KALÇA PROTEZİ AME.İÇİN BİLGİ.RIZA BELGESİ | cilt | 2 | | |
| 9 | TOTAL DİZ PROTEZİ AME. İÇİN BİLGİLEN. RIZA BELGESİ | cilt | 2 | | |
| 10 | TETİK PARMAK AMELİYATI İÇİN BİLGİ.RIZA BELGESİ | cilt | 2 | | |
| 11 | ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KIRIK. İÇİN BİL.RIZA BEL. | cilt | 15 | | |
| 12 | ROTATOR.KIL.YIR.OMUZ.SIK.SEND..AME.İÇİN BİL.RIZ.BEL | cilt | 4 | | |
| 13 | KARPAL TÜNEL SENDROMU AME.İÇİN BİLGİ.RIZA BELGE. | cilt | 6 | | |
| 14 | ORTOPEDİ GENEL AÇIKLAMALI HASTA RIZA BELGESİ | cilt | 10 | | |
| 15 | APANDİSİT AMELİYATI İÇİN BİLGİLEN.RIZA BELGESİ | cilt | 5 | | |
| 16 | FITIK AMELİYATI İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ RIZA BELGESİ | cilt | 5 | | |
| 17 | CERRAHİ GENEL AÇIKLAMALI HASTA RIZA BELGESİ | cilt | 10 | | |
| 18 | HEMOROİD AMELİYATI İÇİN BİLGİ.RIZA BELGESİ | cilt | 4 | | |
| 19 | SAFRA KESESİ AMELİATI İÇİN BİLGİLEN.RIZA BELGESİ | cilt | 4 | | |
| 20 | KIL DÖNME AMELİYATI İÇİN BİLGİLEN. RIZA BELGESİ | cilt | 6 | | |
| 21 | GASTROSKOPİK İNCE.(ÜST SİN.SİS)HAS.BİL.VE RIZ BELGE. | cilt | 15 | | |
| 22 | KOLONOSKOPİ İŞLEMİ HASTA BİLGİ.VE RIZA BELGESİ | cilt | 2 | | |
| 23 | SÜNNET AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ | cilt | 10 | | |
| 24 | SİSTOS-SİST. EŞ.BİY.STENT TAK.ÇEK.RGP AYDIN. RIZ.BEL. | cilt | 8 | | |
| 25 | TUR-P AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ | cilt | 10 | | |
| 26 | ÜRETERORENOSKOPİ AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ | cilt | 10 | | |
| 27 | KATARAKT AME.(FAKOEMÜLSİFİKASYON) AY.RIZ.BELGE. | cilt | 5 | | |
| 28 | PTERİJİUM CERRAHİSİ İÇİN AYDIN.RIZA BELGESİ 180 | cilt | 1 | | |
| 29 | GÖZ GENEL AÇIKLAMALI HASTA RIZA BELGESİ | cilt | 5 | | |
| 30 | RİNOPLASTİ AMELİYATI BİLGİLEN.VE RIZA BELGE. | cilt | 6 | | |
| 31 | SEPTUM DEVİASYONU(BURUN BÖL.EĞR.)OPE.RIZA BEL. | cilt | 8 | | |
| 32 | ALT KONKA REZEKSİYONU-KOTERİZASYONU RIZA BEL. | cilt | 20 | | |
| 33 | TONSİLLEKTOMİ,ADENOTONSİLLEK.PERİ.ABSE RIZ.BEL. | cilt | 4 | | |
| 34 | BURUN SİNÜS CERRAHİSİ RIZA BELGESİ | cilt | 8 | | |
| 35 | NORMAL VE MÜDAH. VAGİNAL DOĞUM BİL. VE RIZA BEL. | cilt | 20 | | |
| 36 | SEZERYAN AMELİYATI BİLGİLENDİRİLMİŞ RIZA BEL. | cilt | 15 | | |
| 37 | TANISAL RAHİM İÇİ GİR.(KÜRETAJ) İÇİN AYDI.RIZA BEL. | cilt | 10 | | |
| 38 | GEBELİK-GEBELİK SONLAN.KÜRETAJ RIZA BELGESİ | cilt | 10 | | |
| 39 | ANESTEZİ BİLGİLENDİRİLMİŞ RIZA BELGESİ | cilt | 100 | | |
| 40 | TOMOGRAFİ BİLGİLENDİRİLMİŞ RIZA BELGESİ | cilt | 400 | | |
| 41 | GENEL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ BİLGİLEN.RIZA BELGE. | cilt | 15 | | |
| 42 | YATAN HASTA GENEL AYDINLATILMIŞ RIZA BELGE. | cilt | 200 | | |
| 43 | FİZİK TEDAVİ AYAKTAN HASTA TEDAVİ RIZA BEL. | cilt | 25 | | |
| 44 | PATOLOJİ ETİKETİ | adet | 10.000 | | |
| 45 | TIBBİ ATIK ETİKETİ | adet | 50.000 | | |
| 46 | İNFÜZYON ETİKETİ | adet | 100.000 | | |
| 47 | AKILCI İLAÇ BROŞÖRÜ 1 | adet | 5.000 | | |
| 48 | AKILCI İLAÇ BROŞÖRÜ 2 | adet | 5.000 | | |
| 49 | CERRAHİ TARAF İŞARETLEME FORMU | adet | 10.000 | | |
| 50 | CERRAHİ GÜVENLİK KONTROL FORMU | adet | 10.000 | | |
| 51 | AMELİYATHANE DIŞI ANESTEZİ TAKİP FORMU | adet | 1.000 | | |
| 52 | DIŞ LABORATUVAR NUMUNE GÖNDERİ FORMU | adet | 500 | | |
| 53 | HASTA DOSYALARI DOKÜMAN KONTROL FORMU | adet | 10.000 | | |
| 54 | KURUMLAR ARASI NAKİL FORMU | adet | 1.000 | | |
| 55 | KULAK/BURUN/BOĞAZ AME.GENEL AÇIK.HAS.RIZA BEL. | cilt | 10 | | |
| 56 | ACİL SERVİS AŞI KAYIT FORMU | defter | 10 | | |
| 57 | EMANET EŞYA TESLİM ALMA VE İADE FORMU | adet | 10.000 | | |
| 58 | NÜTRİSYONEL RİSK SKORU(NRS-2002) DEĞER.FORMU | adet | 10.000 | | |
| 59 | YOĞUN BAKIM HASTA İZLEM FORMU | adet | 1.500 | | |
| 60 | TETKİK FORMU | adet | 20.000 | | |
| 61 | SÖZLÜ VE TELEFONLA TABİP TALİMATLARI FORMU | adet | 1.000 | | |
| 62 | HASTA TABURCU VE EĞİTİM FORMU | adet | 10.000 | | |
| 63 | HASTA EĞİTİMİ İZLEM FORMU | adet | 10.000 | | |
| 64 | KAN ŞEKERİ TAKİP FORMU | adet | 1.000 | | |
| 65 | ACİL SERVİS HASTA TABELASI | adet | 100.000 | | |
| 66 | TIBBİ MUAYENE MÜŞAHADE FOR. | adet | 10.000 | | |
| 67 | SERVİS HASTA TABELASI | adet | 20.000 | | |
| 68 | HASTANE GİRİŞ KAĞIDI | adet | 20.000 | | |
| 69 | DOĞUM TIBBİ MÜŞAHADE VE ANAMNEZ FORMU | adet | 5.000 | | |
| 70 | JİNEKOLOJİ TIBBİ MÜŞ.VE ANAMNEZ FORMU | adet | 1.000 | | |
| 71 | ANESTEZİ MALZEME FORMU | adet | 1.500 | | |
| 72 | ANESTEZİ VE REAMİNASYON AMELİYAT TAKİP FORMU | adet | 1.500 | | |
| 73 | KAN GRUBU KARTI | adet | 2.000 | | |
| 74 | DİŞ DOLGUSU VE KANAL TED. UYGU.AYDIN.RIZA BEL. | cilt | 10 | | |
| 75 | DİŞ ÇEKİMİ VE CERRAHİ İŞLEM UYGU.AYDIN.RIZA BEL. | cilt | 15 | | |
| 76 | ÇÖP KOVASINA TIBBİ ATIK YAZISI | adet | 50 | | |
| 77 | ÇÖP KOVASINA EVSEL ATIK YAZISI | adet | 50 | | |
| 78 | KELKİT DEVLET HASTANESİ BROŞÜRÜ | adet | 10.000 | | |
| 79 | AİLE ÇOCUK BİLGİ FORMU | adet | 1.000 | | |
| 80 | AİLE ÇOCUK TEKRAR GÖRÜŞME FORMU | adet | 1.000 | | |
| 81 | ARŞİV DOSYA ZARFI | adet | 10.000 | | |
| 82 | ANNE SÜTÜ BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |