| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KARBONDİOKSİT GAZI | kilogram | 3.000 | | |
| 2 | AZOT GAZI | metreküp | 100 | | |
| 3 | NARKOZ (AZOT PROTOKSİT) | kilogram | 4.000 | | |
| 4 | OKSİJEN GAZI BÜYÜK ( 40 VE 50 LT ) | metreküp | 6.000 | | |
| 5 | OKSİJEN GAZI KÜÇÜK (10 LT) | metreküp | 4.000 | | |
| 6 | KURU HAVA | metreküp | 100 | | |
| 7 | KARIŞIM GAZI ( CO2 %5, O2 %16, N2 BALANS ) | metreküp | 50 | | |
| 8 | KARIŞIM GAZI ( CO2 %7, O2 %5, N2 BALANS ) | metreküp | 50 | | |
| 9 | HELYUM GAZI | metreküp | 70 | | |
| 10 | DİFÜZYON GAZI | metreküp | 40 | | |
| 11 | AZOT LİKİT | kilogram | 7.000 | | |
| 12 | KARIŞIM GAZI ( CO2 %7, O2 %1, N2 BALANS ) | metreküp | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |