| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | IV TESPİT ÖRTÜSÜ KLORHEKSIDIN GLUKONAT IÇERIKLI | adet | 5.000 | | |
| 2 | HEM.DYLZ FILTRSI 1.3M2 HIGH-FLUX | adet | 1.000 | | |
| 3 | HEMODIYALIZ ARTER-VEN SETI (YETIŞKIN) | adet | 10.000 | | |
| 4 | HEMODIYALIZ FILTRESI HIGH FLUX 1,9 M2 - 2,0 M2 | adet | 3.000 | | |
| 5 | HEMODİYALİZ GİRİŞ-ÇIKIŞ SETİ (AVF İÇİN) | adet | 10.000 | | |
| 6 | HEMODİYALİZ GİRİŞ-ÇIKIŞ SETİ (KATETER İÇİN) | adet | 6.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |