| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| BİRİNCİ KISIM | | | | |
| 1 | PET SU 1,5 LT'LİK | adet | 100.000 | | |
| 2 | GAZLI İÇECEK | adet | 16.000 | | |
| | | | BİRİNCİ KISIM Toplam Tutar | |
| İKİNCİ KISIM | | | | |
| 1 | POŞET MEYVE SUYU 1/5'LİK ŞEFTALİ | adet | 50.000 | | |
| 2 | POŞET MEYVE SUYU 1/5'LİK VİŞNE | adet | 50.000 | | |
| | | | İKİNCİ KISIM Toplam Tutar | |
| ÜÇÜNCÜ KISIM | | | | |
| 1 | STERİLİZE DAYANIKLI SÜT 1/5 LT'LİK | adet | 50.000 | | |
| 2 | POŞET AYRAN 200 ML'LİK | adet | 50.000 | | |
| | | | ÜÇÜNCÜ KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |