| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | NUMUNE KABI 15 CC | adet | 60.000 | | |
| 2 | DAYANIKLI BARİYER KREM | adet | 2.000 | | |
| 3 | ENDOSKOPİK AĞIZLIK | adet | 10.000 | | |
| 4 | BALON DİLATASYON KATETERİ 12 MM 6 CM 120 | adet | 10 | | |
| 5 | GUIDE WIRE 0,014 FLOPPY CHOICE FLOP 182 CM | adet | 200 | | |
| 6 | GUIDEWIRE 0,014 PTCA 180 CM HİDROFİLİK | adet | 400 | | |
| 7 | SNARE KATATERİ | adet | 10 | | |
| 8 | GUIDE WIRE FLOPY 0,014 190 CM | adet | 700 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |